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Controlar su salud

Confidential Exchange of Information - Use this form to give permission for your behavioral health provider to contact your medical doctor. This is important because you may be getting medicines from both your behavioral health clinician and your medical doctor. Sometimes medicines don't work well if mixed together. Your doctors need to know about other medicines that you are taking. It is critical to your overall health that your behavioral health provider knows about any medical problems you may have. Contact with your medical doctor ensures you get the best and safest treatment.

Formulario de Intercambio de Información Confidencial - Lo sentimos, pero este formulario sólo se encuentra disponible en inglés en este momento. A continuación encontrará una Hoja con Consejos para ayudarlo a llenar el formulario o puede llamar al número de Ayuda si necesita ayuda adicional. Le recomendamos que su profesional clínico de salud mental se comunique con su médico en medicina debido a:

• Puede estar tomando medicamentos de ambos su profesional clínico de salud mental y su médico en medicina. Algunas veces los medicamentos no funcionan bien si se combinan. Sus médicos necesitan saber sobre los demás medicamentos que toma.
• Su profesional clínico de salud mental necesita saber sobre cualquier problema médico.
• La comunicación con su médico en medicina garantiza que obtenga el mejor y más seguro tratamiento.

Formulario de Evaluación de Bienestar - Antes de la visita, llene este breve cuestionario sobre sus emociones y sentimientos. Llévelo a la visita y analícelo con su profesional clínico para ayudar a que le presten los servicios que mejor satisfagan sus necesidades. Use este formulario para evaluar las emociones y los sentimientos de su hijo.

Nombramiento de un Representante - A Medicare, Medicaid or dually funded Medicare and Medicaid member (or “patient”) may use this form to designate an authorized representative to act on his or her behalf in filing a grievance, requesting an initial determination, or in dealing with any of the levels of the appeals process. Be sure to include the member’s name, date of birth, address information and subscriber ID that we have within our systems. This information is required for identification and authentication purposes. This information can be added on a cover sheet if you are unable to legibly add on this form.