Biblioteca de formularios

Este formulario nos autoriza para compartir su información personal con las personas que usted elija, como familiares, médicos y compañías de seguros. Deberá incluir todos los documentos necesarios y firmar el formulario electrónicamente. Si tiene una dirección en Illinois, no puede usar este formulario electrónico debido a la ley estatal.

Use este formulario para permitir que su proveedor de salud conductual se comunique con su médico. Esto es importante porque es posible que reciba medicamentos de ambos proveedores, y algunos medicamentos pueden interactuar de manera negativa. Sus médicos deben conocer todos los medicamentos que está tomando y cualquier problema médico que tenga para asegurarse de estar dándole el mejor tratamiento y el más seguro.

La Norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1966 le otorga el derecho de acceder a su información de salud, modificarla, compartirla y monitorearla. Los formularios de la página siguiente le ayudarán a gestionar esa información.

Antes de la visita, complete este breve cuestionario sobre sus emociones y sentimientos. Llévelo y revíselo con su médico clínico para que este le ayude a obtener los servicios que mejor se adapten a sus necesidades.